В ОМС регулярно вскрывают одну и ту же мошенническую схему. Почему она работает?

Дмитрий Ионин обнаружил, что, согласно данным ТФОМС, 17 раз проходил обследование в екатеринбургской больнице, и заподозрил учреждение в мошенничестве ради выплат по медстрахованию, поскольку, по его словам, на самом деле давно не проходил диспансеризацию.

Оказывается, я регулярный посетитель горбольницы № 6 в Екатеринбурге. При том, что физически я не переступал ее порог года, наверное, с 2010-го. И вообще, признаюсь честно, давно не могу заставить себя пройти даже обычную диспансеризацию. Но то в жизни. А вот по документам медиков за 2017–2018 годы я ходил к ним 17 раз!рассказал Ионин в соцсетях.

По подсчётам депутата, таким образом только на его якобы лечении могло быть освоено около 4,5 тысячи рублей.

Начали проверять по знакомым и просто обратившимся в приёмную гражданам — ровно такая же картина. Массовые приписки, мошенничество и освоение денег,возмущается Ионин.

Как это работает?

Страховые компании заключают договоры, по которым их клиенты должны регулярно проходить профилактический осмотр у медиков. По итогу специалисты заполняют карты для отчёта и получают оплату от страховщиков за оказанные услуги. Средства выделяются из Фондов обязательного медицинского страхования, которые формируются из федерального бюджета.

Отметим, что обычно в договоре есть пункт о плане количества осмотров. За его выполнение поликлиника и отдельные её работники получают бонусные выплаты. Выполнение плана определяется количеством переданных в базу ОМС карт диспансеризации. У медиков есть возможность заполнить карты неявившихся на осмотр пациентов самостоятельно и передать их в фонды, чтобы получить бонус.

Когда это вскрывается?

Либо, как в случае с депутатом Иониным, после проверки пациентом графика посещений, либо после действительного появления пациента в медучреждения и необходимости реального оказания медуслуг, либо из-за обнаружения нестыковок в базе данных (поскольку врачи часто заполняют карты произвольно).

Что за этим следует?

Чаще всего — наказание непосредственно специалиста, на котором лежит обязанность обследовать пациентов и заполнять карты. Так в 2017 году в Нижнем Тагиле за подлог осудили фельдшера поликлиники № 1. По данным следствия, женщина отправляла в базу карты несуществующих пациентов, чтобы получить вознаграждение за якобы проделанную работу, и таким образом вывела из фонда ОМС 12 тысяч рублей. Сама она обвинение отрицала и заявила, что в поликлинике действительно работает мошенническая схема по прямому указанию руководства учреждения, но доказать это не смогла. В итоге её приговорили к штрафу, а после перевели в другое отделение поликлиники.

Реже обвинение предъявляется руководителям медучреждений и страховых компаний. Из последних примеров — обвинение главврача одной из приморских больниц в апреле этого года. Как писал vostok.today, специалиста заподозрили в «осмотре мёртвых душ»: якобы в среднем за месяц он заполнял до 200 карт несуществующих пациентов.

Также в ноябре в Московской области по подозрению в мошенничестве при оплате медицинской помощи ТФОМС был арестован президент группы компаний «Объединенные медицинские системы».

Следствие считает, что в период 2017–2018 годов из 5 тысяч пациентов, прошедших лечение в клиниках группы, как минимум восемь не существовали, а средства, потраченные на их лечение, якобы были присвоены руководством медицинской компании,сообщало тогда издание vademec.ru.

Как это можно исправить?

Пока — только контролем. Для выявления случаев этой мошеннической схемы правоохранительные органы изучают базы ОМС, ищут (и находят) нестыковки, после чего начинают уголовное расследование.

Безусловно, мы этот случаем изучим, и не только мы — там смотрят и контрольные органы, Счётная палата, к примеру, и так далее. Это то, что подлежит постоянному и пристальному вниманию,сказал после заявления Дмитрия Ионина председатель комитета по социальной политике Законодательного собрания Свердловской области Вячеслав Погудин.

Кроме того, вы можете сами отслеживать работу системы обязательного медстрахования. Депутат Дмитрий Ионин обнаружил себя в списке «мёртвых душ» на сайте ФОМС. При этом, судя по его заявлению, виновны в существовании этой мошеннической схемы не отдельные медработник — сама система выплат по страхованию имеет дыру для махинаторов.

Мне жаль рядовых врачей, которых заставляют участвовать в этих мошеннических схемах для достижения плана по лечению больных. Но эту ситуацию и ее масштабы надо расследовать и публично показать. Только так можно будет победить хорошо устроившиеся «присоски» — страховые компании, которые забирают себе львиную долю денег на медицину,заявил Ионин.

Вячеслав Погудин также признал наличие слабых сторон в системе ОМС.

Не только контроль [должен осуществляться] — сама система должна предупреждать такие вещи,сказал он.